2) ограничить объём вводимой жидкости (+)
3) вводить жидкость на 500 – 700 мл более суточной потребности
4) вводить только коллоидные растворы
Правильный ответ — 2) ограничить объём вводимой жидкости. При кардиогенном шоке насосная функция сердца снижена, а давление наполнения желудочков и венозная гипертензия часто уже повышены. Избыточная инфузия увеличивает преднагрузку сверх компенсаторных возможностей миокарда, провоцирует отёк лёгких, ухудшение газообмена и нарастание гипоксемии. Поэтому рутинное введение стандартного суточного объёма жидкости или его превышение не показано.
Ограничение инфузии не означает полного отказа от жидкостей. Их объём определяют индивидуально по клиническим признакам гипоперфузии и застоя, эхокардиографии, ультразвуковой оценке нижней полой вены и лёгких, диурезу, уровню лактата, динамике артериального давления и признакам отёка лёгких. При подозрении на гиповолемию, инфаркт правого желудочка или выраженную зависимость сердечного выброса от преднагрузки допустима осторожная пробная инфузия небольшими болюсами с обязательной повторной оценкой эффекта.
Предпочтение коллоидным растворам также не является правильной тактикой: они не устраняют причину кардиогенного шока и могут способствовать перегрузке объёмом и повреждению почек. Основу лечения составляют ранняя реперфузия при остром коронарном синдроме, кислородная поддержка или респираторная терапия по показаниям, вазопрессорная поддержка преимущественно норэпинефрином и, при низком сердечном выбросе, индивидуальное применение инотропов.
| Компонент оценки | Что контролируют | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Признаки застоя | Влажные хрипы, ортопноэ, отёки, набухание шейных вен, ультразвуковые B-линии | Ограничение инфузии, кислородная поддержка, при необходимости диуретическая терапия |
| Перфузия органов | Сознание, температура конечностей, капиллярное наполнение, диурез, лактат | Оценка тяжести шока и эффективности вазоактивной терапии |
| Гемодинамика | Среднее артериальное давление, сердечный выброс, эхокардиографические показатели | Подбор вазопрессора и инотропа, избегание неоправданной волемической нагрузки |
| Пробная инфузия | Ответ на небольшой болюс и отсутствие нарастания застойных явлений | Возможна только при обоснованном подозрении на гиповолемию или инфаркт правого желудочка |
| Инфузионный раствор | Состав, объём, скорость введения, электролиты и функция почек | Изотонические кристаллоиды — ограниченно и по показаниям; коллоиды не имеют рутинного преимущества |