- перемежающейся вентиляцией при положительном давлении (+)
- уменьшением выделения альдостерона
- выделением предсердного натриуретического пептида
- гипергликемией
Правильный ответ: перемежающаяся вентиляция при положительном давлении. При искусственной вентиляции лёгких с положительным давлением, особенно при высоких значениях PEEP и среднего давления в дыхательных путях, повышается внутригрудное давление. Это уменьшает венозный возврат к сердцу, преднагрузку и сердечный выброс, вследствие чего может снижаться почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации. Дополнительно активируются симпатическая нервная система, ренин-ангиотензин-альдостероновая система и секреция вазопрессина, что приводит к задержке натрия и воды и уменьшению диуреза.
Снижение секреции альдостерона и выделение предсердного натрийуретического пептида, напротив, способствуют натрийурезу и увеличению диуреза, поэтому не являются механизмами периоперационной олигурии. Гипергликемия обычно вызывает осмотический диурез за счёт глюкозурии; однако при выраженной дегидратации она может вторично привести к преренальной олигурии. В клинической практике необходимо учитывать и другие причины: гиповолемию, кровопотерю, гипотензию, нефротоксические препараты, сепсис и послеоперационное повреждение почек.
| Фактор | Основное влияние на гемодинамику и почки | Ожидаемое влияние на диурез | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Перемежающаяся вентиляция с положительным давлением | Повышение внутригрудного давления, снижение венозного возврата, сердечного выброса и почечной перфузии | Олигурия | Риск выше при гиповолемии, высоком PEEP, правожелудочковой недостаточности и низком сердечном выбросе |
| Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | Вазоконстрикция и усиление реабсорбции натрия и воды | Снижение диуреза | Компенсаторная реакция на снижение эффективного циркулирующего объёма |
| Повышение секреции вазопрессина | Усиление реабсорбции воды в собирательных трубочках | Олигурия, концентрированная моча | Часто сопровождает хирургический стресс, боль, гипотензию и ИВЛ |
| Предсердный натрийуретический пептид | Увеличение натрийуреза и экскреции воды, вазодилатация | Скорее увеличение диуреза | Его секреция стимулируется растяжением предсердий, а при снижении венозного возврата может уменьшаться |
| Гипергликемия | Глюкозурия и осмотический диурез; при тяжёлой дегидратации — снижение внутрисосудистого объёма | Обычно полиурия, позднее возможна преренальная олигурия | Не является непосредственной типичной причиной периоперационной олигурии |
| Гиповолемия, кровопотеря, гипотензия | Снижение почечного перфузионного давления и клубочковой фильтрации | Олигурия | Требуют оценки гемодинамики, источников кровопотери и адекватности инфузионной терапии |