2) снижением венозного притока крови к сердцу
3) снижением сократительной способности миокарда
4) препятствием кровотоку в малом круге кровообращения (+)
Правильный ответ: 4) препятствием кровотоку в малом круге кровообращения. При массивной тромбоэмболии легочной артерии тромботические массы механически перекрывают значительную часть легочного сосудистого русла, вследствие чего резко возрастает лёгочное сосудистое сопротивление и постнагрузка на правый желудочек. Развиваются его острая дилатация, снижение сократительной эффективности и острая правожелудочковая недостаточность.
Увеличенный правый желудочек смещает межжелудочковую перегородку в сторону левого, уменьшая наполнение и ударный объём левого желудочка. Это приводит к снижению сердечного выброса, выраженной артериальной гипотензии и формированию обструктивного шока. Снижение венозного возврата и сократимости миокарда могут возникать вторично, но первичным механизмом является препятствие кровотоку в малом круге; генерализованная вазодилатация для массивной ТЭЛА не характерна.
| Звено патогенеза | Гемодинамическое последствие | Клиническое проявление | Значение |
|---|---|---|---|
| Обструкция ветвей лёгочной артерии тромбом | Резкое повышение лёгочного сосудистого сопротивления | Острая перегрузка правого желудочка | Первичный механизм шока |
| Дилатация и ишемия правого желудочка | Снижение его сократимости и выброса | Набухание шейных вен, гипотензия, признаки острой правожелудочковой недостаточности | Усиливает циркуляторную недостаточность |
| Смещение межжелудочковой перегородки влево | Уменьшение диастолического наполнения левого желудочка | Падение сердечного выброса и системной перфузии | Вторичный механизм гипотензии |
| Снижение сердечного выброса | Артериальная гипотензия и тканевая гипоперфузия | Обморок, спутанность сознания, олигурия, холодная кожа | Формирование обструктивного шока |
| Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений | Гипоксемия и компенсаторная гипервентиляция | Одышка, тахипноэ, цианоз, снижение SpO₂ | Усугубляет гипоксию и нагрузку на миокард |
Таким образом, массивная ТЭЛА вызывает прежде всего обструктивный шок вследствие острого повышения постнагрузки на правый желудочек, а не первичную вазодилатацию или изолированное снижение венозного возврата.