2) перегрузку левых отделов сердца
3) развитие инфаркта миокарда
4) перегрузку правых отделов сердца
Снижение центрального венозного давления (ЦВД) обычно отражает уменьшение давления наполнения правых отделов сердца и снижение венозного возврата. Наиболее частые причины — гиповолемия, кровопотеря, обезвоживание, выраженная вазодилатация или недостаточное поступление жидкости. Поэтому такой показатель может служить основанием для рассмотрения инфузионной терапии, что соответствует варианту 1.
Однако ЦВД нельзя использовать как единственный критерий назначения растворов: его прогностическая ценность для оценки ответа на инфузию ограничена. Решение принимают с учётом артериального давления, частоты сердечных сокращений, диуреза, признаков тканевой гипоперфузии, лактата, данных эхокардиографии и динамических тестов — пассивного подъёма ног, вариабельности ударного объёма или пульсового давления при наличии условий для их корректной интерпретации. Инфузию проводят дозированно, поскольку чрезмерная нагрузка жидкостью может привести к отёку лёгких и ухудшению газообмена.
Перегрузка правых отделов сердца чаще сопровождается повышением ЦВД, а перегрузка левых отделов — признаками лёгочного венозного застоя и повышением давления наполнения левых камер. Инфаркт миокарда сам по себе не имеет специфической связи со снижением ЦВД: при инфаркте правого желудочка, напротив, ЦВД нередко повышается.
| Ситуация | Ожидаемая динамика ЦВД | Дополнительные признаки | Тактика |
|---|---|---|---|
| Гиповолемия или кровопотеря | Снижено | Тахикардия, холодные конечности, олигурия, узкое пульсовое давление, признаки гипоперфузии | Контроль источника кровопотери, осторожная инфузия сбалансированных кристаллоидов или компонентов крови по показаниям |
| Вазодилатационный шок | Часто снижено | Гипотензия, снижение системного сосудистого сопротивления, тёплая кожа на ранних этапах сепсиса | Инфузия по признакам ответа на жидкость; при сохраняющейся гипотензии — вазопрессорная поддержка |
| Перегрузка правых отделов сердца | Повышено | Набухание яремных вен, периферические отёки, гепатомегалия, правожелудочковая дисфункция | Оценка причины, ограничение необоснованной инфузии, лечение правожелудочковой недостаточности |
| Левожелудочковая недостаточность | ЦВД может быть нормальным или повышенным | Одышка, влажные хрипы, гипоксемия, отёк лёгких, снижение фракции выброса или нарушения диастолического наполнения | ЭхоКГ, респираторная поддержка по показаниям, диуретики и лечение причины; осторожность с инфузией |
| Инфаркт правого желудочка | Чаще повышено | Гипотензия, чистые лёгкие, признаки нижнего инфаркта, нарушение функции правого желудочка | ЭКГ в правых грудных отведениях, эхокардиография, осторожная коррекция преднагрузки и реперфузионная стратегия |