- развитие ателектаза вследствие разгерментизации дыхательного контура
- продленное апноэ
- нарушение проходимости дыхательных путей вследствие бронхоспазма
- снижение альвеолярной вентиляции вследствие остаточного действия мышечных релаксантов и анестетиков (+)
Наиболее типичное нарушение в раннем постанестезиологическом периоде — альвеолярная гиповентиляция вследствие остаточного действия анестетиков, опиоидов и миорелаксантов. Ингаляционные и внутривенные анестетики, а также опиоиды угнетают центральную регуляцию дыхания, снижают чувствительность дыхательного центра к гиперкапнии и гипоксемии. Остаточная нервно-мышечная блокада уменьшает силу дыхательной мускулатуры, ухудшает кашлевой рефлекс и способствует обструкции верхних дыхательных путей. В результате развивается гиперкапния, гипоксемия и недостаточное восстановление самостоятельного дыхания.
Клинически это может проявляться редким или поверхностным дыханием, снижением амплитуды дыхательных экскурсий, сонливостью, слабым кашлем, невозможностью поддерживать проходимость дыхательных путей и нарастанием уровня углекислого газа. Пульсоксиметрия не всегда своевременно выявляет гиповентиляцию, особенно при подаче кислорода, поэтому необходимы оценка частоты и объёма дыхания, капнография или контроль концентрации CO2, а при подозрении на остаточную миорелаксацию — количественная нейромышечная мониторизация. Безопасная экстубация возможна при адекватном сознании, самостоятельном эффективном дыхании и отношении TOF не менее 0,9.
Ателектаз, бронхоспазм и апноэ действительно могут возникать после анестезии, однако разгерметизация дыхательного контура относится прежде всего к технической причине острой гиповентиляции во время ИВЛ, а бронхоспазм имеет характерные признаки — свистящие хрипы, удлинённый выдох и повышение сопротивления дыхательных путей. При остаточной седации и нервно-мышечной блокаде требуется поддержка проходимости дыхательных путей и вентиляции, стимуляция пациента, коррекция гипоксии и гиперкапнии, а при необходимости — фармакологическая реверсия: неостигмин при подходящих условиях либо сугаммадекс после применения рокурония или векурония.
| Причина | Основной механизм | Характерные признаки | Тактика |
|---|---|---|---|
| Остаточное действие анестетиков и опиоидов | Угнетение дыхательного центра, снижение реакции на гиперкапнию | Сонливость, редкое поверхностное дыхание, гиперкапния | Поддержка дыхательных путей, стимуляция, вентиляция; при показаниях — налоксон |
| Остаточная нервно-мышечная блокада | Слабость диафрагмы и вспомогательной дыхательной мускулатуры | Слабый кашель, дисфагия, поверхностное дыхание, TOF < 0,9 | Количественный TOF-контроль, сугаммадекс или неостигмин по показаниям |
| Обструкция верхних дыхательных путей | Западение языка, ларингоспазм, мягкотканная обструкция | Храп, парадоксальные движения грудной клетки, отсутствие эффективного воздушного потока | Запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти, воздуховод, при необходимости — реинтубация |
| Бронхоспазм | Сужение бронхов и повышение сопротивления дыхательных путей | Свистящие хрипы, удлинённый выдох, повышение пикового давления | Ингаляционный β2-агонист, устранение триггера, системные глюкокортикостероиды по показаниям |
| Ателектаз | Коллапс альвеол и нарушение вентиляционно-перфузионных отношений | Гипоксемия, ослабление дыхания, снижение экскурсии грудной клетки | Кислородотерапия, дыхательная физиотерапия, ранняя мобилизация, CPAP при необходимости |