- физической боли (+)
- постепенного угасания сознания
- душевной боли
- признаков депрессии
Сочетание двигательного возбуждения, беспокойства, стонов и гримас относится к типичным невербальным поведенческим проявлениям физической боли. Особенно важны такие признаки у пациентов, которые не могут сообщить о своих ощущениях словами: при нарушении сознания, деменции, тяжёлом состоянии, интубации или выраженной слабости. Боль может сопровождаться защитным напряжением мышц, учащением пульса и дыхания, повышением артериального давления.
Медицинская сестра должна оценить локализацию, интенсивность, характер и длительность боли, уточнить провоцирующие факторы, измерить жизненно важные показатели и осмотреть пациента. У контактного пациента применяют числовую рейтинговую шкалу или визуально-аналоговую шкалу, а при нарушении коммуникации — поведенческие шкалы, например CPOT или PAINAD. После обезболивающего вмешательства необходимо повторно оценить состояние и зафиксировать результат.
Подобное поведение не следует автоматически объяснять депрессией или душевной болью : тревога, делирий и психомоторное возбуждение действительно могут имитировать боль. Однако наличие стонов и гримас в сочетании с беспокойством прежде всего требует исключить острую физическую боль, а затем оценить другие возможные причины — гипоксию, задержку мочи, гипогликемию, лекарственные реакции и расстройства сознания.
| Наблюдаемый признак | Возможное клиническое значение | Действия медицинской сестры | Важное замечание |
|---|---|---|---|
| Стоны, плач, крик | Острая или усиливающаяся боль, выраженный дискомфорт | Уточнить локализацию и интенсивность боли, оценить жизненные показатели, сообщить врачу | У пациентов с нарушением речи может быть основным способом выражения боли |
| Гримасы, нахмуривание, сжатие губ | Невербальная реакция на болевой стимул | Наблюдать в покое и при движении, использовать поведенческую шкалу боли | Следует учитывать обычную мимику пациента |
| Двигательное беспокойство, ёрзание, попытки изменить положение тела | Поиск положения, уменьшающего боль; возможен дискомфорт | Осмотреть кожу, повязки, катетеры, область операции; обеспечить удобное положение | Также встречается при гипоксии, задержке мочи и делирии |
| Защитное напряжение мышц, отдёргивание конечности | Локальная болезненность, воспаление или повреждение тканей | Осторожно осмотреть болезненную область, не провоцировать усиление боли | Не следует проводить грубую пальпацию без необходимости |
| Тахикардия, тахипноэ, повышение артериального давления | Физиологическая реакция на боль или стресс | Измерить показатели в динамике, оценить дыхание и уровень сознания | Признаки неспецифичны и не заменяют непосредственную оценку боли |
| Снижение двигательной активности, молчаливость, отказ от контакта | Возможная боль, истощение, депрессия или угнетение сознания | Проверить уровень сознания, способность к коммуникации, выраженность боли и действие лекарств | Отсутствие жалоб не исключает боли |