2) достоверность, полнота и своевременность внесения сведений (+)
3) обязательное дублирование всех записей на бумажном носителе
4) использование только общепринятых медицинских сокращений
Правильный ответ — 2. Медицинская документация должна обеспечивать достоверность, полноту и своевременность отражения сведений о состоянии пациента, проведённых вмешательствах, назначениях врача и реакции пациента на лечение. Для медицинской сестры это означает внесение записей непосредственно после выполнения манипуляции или наблюдения, с указанием даты, времени, наименования процедуры, дозировки препарата, пути введения и результата. Такие записи имеют не только клиническое, но и юридическое значение, поскольку позволяют восстановить последовательность оказания медицинской помощи.
Хронологический порядок действительно важен, однако абсолютное отсутствие исправлений не является универсальным требованием: при ошибке исправление выполняют по установленному порядку, сохраняя читаемость первоначальной записи и заверяя корректировку. Обязательное дублирование электронной документации на бумаге не требуется, если электронная система соответствует установленным требованиям и обеспечивает идентификацию автора и времени внесения записи. Использование сокращений допустимо только в соответствии с локальными нормативными документами; неясные или неоднозначные сокращения могут привести к ошибкам при выполнении назначений.
| Требование | Практическое значение | Пример сестринской записи |
|---|---|---|
| Достоверность | Отражение фактически выполненных действий и объективно выявленных данных. | АД 130/80 мм рт. ст., пульс 78 уд/мин, измерение выполнено в 08:00 . |
| Полнота | Указание всех клинически значимых сведений: времени, дозы, пути введения, реакции пациента и осложнений. | Введён парацетамол 1,0 г внутривенно капельно по назначению врача; аллергической реакции не отмечено . |
| Своевременность | Внесение информации сразу после манипуляции или наблюдения, без необоснованной задержки. | Запись о перевязке внесена непосредственно после её выполнения с указанием даты и времени. |
| Идентифицируемость записи | Возможность установить медицинского работника, внесшего сведения, и время записи. | Фамилия, инициалы, должность и подпись либо квалифицированная электронная подпись медицинской сестры. |
| Исправление ошибок | Корректировка проводится по утверждённому порядку без сокрытия первоначальной информации. | Ошибочная запись исправляется так, чтобы исходный текст оставался читаемым; указываются дата, подпись и причина исправления. |
| Однозначность терминов | Применяются понятные термины и только разрешённые локальными документами сокращения. | Вместо неясного сокращения указывается полное наименование лекарственного препарата и способ его введения. |