- ингибиторов протонной помпы
- ферментных препаратов
- мочегонных препаратов
- глюкокортикостеройдных препаратов (+)
Длительная терапия системными глюкокортикостероидами подавляет гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему по механизму отрицательной обратной связи: снижается секреция кортикотропина (АКТГ), а кора надпочечников постепенно утрачивает функциональную активность. При внезапной отмене препарата организм не успевает восстановить собственную продукцию кортизола, особенно в условиях инфекции, операции, травмы или выраженного стресса. Это может привести к острой надпочечниковой недостаточности — адреналовому кризу.
Клинически состояние проявляется выраженной слабостью, артериальной гипотензией вплоть до коллапса, тошнотой, рвотой, болью в животе, гипогликемией, гипонатриемией и нарушением сознания. При вторичной или третичной надпочечниковой недостаточности, возникающей после приема глюкокортикостероидов, дефицит альдостерона обычно выражен незначительно, поэтому гиперкалиемия и выраженное обезвоживание могут отсутствовать. Риск особенно высок после продолжительного лечения средними или высокими дозами препаратов, а также при их резкой отмене без постепенного снижения дозы.
Ингибиторы протонной помпы, ферментные препараты и диуретики не подавляют синтез кортизола по данному механизму. Диуретики могут вызвать гиповолемию и электролитные нарушения, но это не является типичной причиной острой надпочечниковой недостаточности. При подозрении на адреналовый криз лечение начинают немедленно: вводят гидрокортизон парентерально, проводят инфузию изотонического раствора натрия хлорида, при необходимости корректируют гипогликемию и устраняют провоцирующий фактор; обследование не должно задерживать введение глюкокортикостероида.
| Аспект | Характеристика | Практическое значение |
|---|---|---|
| Основной механизм | Подавление секреции АКТГ и временная атрофия коры надпочечников на фоне длительного приема глюкокортикостероидов | После отмены экзогенного препарата эндогенная продукция кортизола остается недостаточной |
| Провоцирующие факторы | Резкая отмена терапии, инфекция, операция, травма, тяжелая физическая нагрузка, рвота или диарея | Потребность в кортизоле резко возрастает и превышает функциональные возможности надпочечников |
| Типичные симптомы | Резкая слабость, анорексия, тошнота, рвота, диффузная боль в животе, головокружение, спутанность сознания | При прогрессировании возможны судороги, кома и полиорганная гипоперфузия |
| Гемодинамические нарушения | Артериальная гипотензия, тахикардия, снижение периферической перфузии, коллапс | Гипотензия, не отвечающая на стандартную инфузионную терапию, требует исключения адреналового криза |
| Лабораторные признаки | Гипонатриемия, гипогликемия, возможное повышение активности трансаминаз; при первичной форме — гиперкалиемия | При вторичной недостаточности после глюкокортикостероидов уровень калия может оставаться нормальным |
| Неотложная терапия | Гидрокортизон 100 мг внутривенно или внутримышечно, затем 200 мг за 24 часа непрерывной инфузией либо по 50 мг каждые 6 часов; изотонический раствор натрия хлорида | Одновременно корректируют гипогликемию, лечат инфекцию и другие причины декомпенсации |
| Профилактика | Постепенное снижение дозы после длительной терапии, оценка восстановления функции надпочечников, временное увеличение дозы при стрессе | Самостоятельная резкая отмена системных глюкокортикостероидов недопустима |