- провести амбулаторное лечение с переходом на более высокую ступень медикаментозного лечения
- направить больного на стационарное лечение (+)
- провести амбулаторное лечение с переходом на третью ступень в сочетании с антиагрегантами
- направить больного на велоэргометрию для верификации диагноза и подбора адекватного препарата и его дозы
Правильный ответ: направить больного на стационарное лечение. Прогрессирование стенокардии означает увеличение частоты, длительности или интенсивности ангинозных приступов, снижение эффекта ранее эффективной терапии или появление симптомов при меньшей физической нагрузке. Такое состояние расценивают как клинический вариант острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST — нестабильную стенокардию следует предполагать до получения результатов обследования. Пациент нуждается в срочной госпитализации в стационар с возможностью кардиомониторинга, регистрации ЭКГ в динамике, определения высокочувствительного тропонина и проведения ранней оценки риска.
Амбулаторное последовательное увеличение антиангинальной терапии в данной ситуации недостаточно и может привести к задержке диагностики инфаркта миокарда. В стационаре по показаниям применяют антиагрегантную и антитромботическую терапию, высокоинтенсивный статин, β-адреноблокатор, нитраты и другие препараты с учётом гемодинамики, риска кровотечений, функции почек и сопутствующих заболеваний; при высоком риске рассматривают раннюю коронарографию и реваскуляризацию. Велоэргометрия на этапе нестабильного течения противопоказана, поскольку способна спровоцировать ишемию, аритмию или инфаркт миокарда; нагрузочные тесты допустимы только после стабилизации состояния и исключения острого коронарного синдрома.
| Клиническая ситуация | Тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Прогрессирование приступов стенокардии | Неотложная госпитализация | Высокий риск инфаркта миокарда и внезапных осложнений |
| Первичная диагностика | ЭКГ в течение короткого времени, повторная регистрация при сохраняющихся симптомах | Ишемические изменения могут быть преходящими и не фиксироваться на одной ЭКГ |
| Лабораторная оценка | Высокочувствительный тропонин в динамике | Позволяет выявить инфаркт миокарда без подъёма ST и уточнить риск |
| Начальная медикаментозная терапия | Антиагрегант, антиангинальная терапия, статин; антикоагулянт по показаниям | Снижение тромботического риска и потребности миокарда в кислороде |
| Оценка коронарного русла | Кардиологическая стратификация риска, при необходимости — ранняя коронарография | Выявление значимых стенозов и определение показаний к реваскуляризации |
| Нагрузочные пробы | Не проводить до стабилизации состояния | Физическая нагрузка может усилить ишемию и спровоцировать опасные осложнения |
| Амбулаторная коррекция терапии | Недопустима как единственная тактика | Не исключает ОКС и может отсрочить жизненно важное лечение |