- страховые медицинские организации
- застрахованные лица (+)
- территориальные фонды
- медицинские организации
Застрахованные лица относятся к субъектам обязательного медицинского страхования. К ним относятся граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства, а также отдельные категории лиц, имеющие право на получение медицинской помощи за счёт средств ОМС. Именно застрахованное лицо является носителем права на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС при предъявлении полиса или иной идентификации.
Важно разграничивать субъектов и участников системы ОМС. Страховые медицинские организации, территориальные фонды ОМС и медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования, обеспечивающими финансирование, организацию и оказание медицинской помощи. Страхователи — например, работодатели или органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации — уплачивают страховые взносы за соответствующие категории граждан, но в приведённом перечне правильным вариантом являются именно застрахованные лица.
Для медико-социальной помощи это различие имеет практическое значение: медицинский работник должен определить наличие у гражданина права на медицинскую помощь по ОМС, обеспечить маршрутизацию пациента и разъяснить порядок обращения в медицинскую организацию, страховую медицинскую организацию или территориальный фонд ОМС.
| Категория | Примеры | Основная функция в системе ОМС | Статус |
|---|---|---|---|
| Застрахованные лица | Граждане РФ, иностранные граждане и лица без гражданства, имеющие право на ОМС | Получают медицинскую помощь за счёт средств ОМС | Субъекты ОМС |
| Страхователи | Работодатели, органы исполнительной власти субъектов РФ | Уплачивают страховые взносы за застрахованных лиц | Субъекты ОМС |
| Федеральный фонд ОМС | Фонд обязательного медицинского страхования Федерального уровня | Формирует и реализует общую финансовую политику в системе ОМС | Субъект ОМС |
| Территориальные фонды ОМС | Фонды, действующие на территории субъектов РФ | Организуют финансовое обеспечение территориальной программы ОМС | Участники ОМС |
| Страховые медицинские организации | Организации, имеющие право осуществлять деятельность в сфере ОМС | Защищают права застрахованных лиц и контролируют объём и качество медицинской помощи | Участники ОМС |
| Медицинские организации | Поликлиники, стационары, центры общей врачебной практики и другие организации | Оказывают медицинскую помощь по программам ОМС | Участники ОМС |