2) обоснованный риск
3) страховой риск (+)
4) выплата
Правильный ответ: 3) страховой риск. В системе обязательного медицинского страхования страховым риском признаётся предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость финансирования медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу. Именно такое определение закреплено в статье 3 Федерального закона № 326-ФЗ Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации .
Следует различать страховой риск и страховой случай. Риск существует как вероятность будущего события, тогда как страховой случай — это уже наступившее заболевание, травма, иное состояние здоровья или проведение профилактических мероприятий, в связи с которыми застрахованному лицу предоставляется медицинская помощь за счёт средств ОМС.
Понятия долг , обоснованный риск и выплата не соответствуют приведённому определению. Долг обозначает неисполненное обязательство, обоснованный риск относится к оценке допустимости действий, а выплата представляет собой финансовую операцию, но не вероятное событие. Для организатора сестринского дела понимание страховой терминологии важно при оформлении медицинской документации, взаимодействии со страховыми медицинскими организациями и контроле обоснованности оплаты оказанной помощи.
| Термин системы ОМС | Содержание понятия | Стадия реализации | Практический пример |
|---|---|---|---|
| Страховой риск | Предполагаемое событие, способное вызвать расходы на оплату медицинской помощи | Событие ещё не наступило | Вероятность заболевания или травмы застрахованного лица |
| Страховой случай | Фактически наступившее событие, являющееся основанием для предоставления страхового обеспечения | Событие уже наступило | Заболевание, травма, обращение для проведения профилактических мероприятий |
| Страховое обеспечение | Исполнение обязательств по предоставлению и оплате необходимой медицинской помощи | После наступления страхового случая | Оказание пациенту помощи по программе ОМС и её оплата медицинской организации |
| Застрахованное лицо | Физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование | В течение периода страховой защиты | Гражданин, имеющий право на получение медицинской помощи по ОМС |
| Страховые взносы | Целевые обязательные платежи, формирующие финансовую основу системы ОМС | До возникновения конкретного страхового случая | Финансирование территориальных фондов обязательного медицинского страхования |
Ключевой признак страхового риска — предполагаемый, вероятностный характер события, которое в дальнейшем может потребовать расходов на медицинскую помощь.