2) морфина (+)
3) метамизола натрия
4) кеторолака
Правильный ответ — 2) морфин. При ОКС без подъёма сегмента ST морфин может применяться внутривенно для купирования выраженного болевого синдрома, особенно если боль сохраняется несмотря на антиангинальную терапию. Препарат вводят медленно, дробно, с титрацией эффекта и обязательным контролем уровня сознания, частоты дыхания, артериального давления и сатурации. Следует помнить, что рутинное применение морфина при любой боли не рекомендуется: опиоиды способны замедлять желудочно-кишечную абсорбцию пероральных ингибиторов P2Y12 и потенциально отсрочить наступление их антиагрегантного эффекта.
Промедол уступает морфину по доказательной базе и не является предпочтительным препаратом при остром коронарном синдроме. Метамизол натрия не обеспечивает необходимого контроля ишемической боли и не относится к средствам специфической аналгезии при ОКС. Кеторолак, как представитель НПВП, нежелателен из-за повышения риска тромботических сердечно-сосудистых осложнений, ухудшения функции почек и возможного увеличения риска кровотечений; НПВП, за исключением ацетилсалициловой кислоты в составе антитромботической терапии, при ОКС следует избегать.
| Препарат | Место при ОКС | Основные ограничения | Тактика врача скорой помощи |
|---|---|---|---|
| Морфин | Возможен при выраженной, сохраняющейся боли | Угнетение дыхания, гипотензия, брадикардия, тошнота, замедление всасывания пероральных P2Y12-ингибиторов | Медленное внутривенное введение малыми дробными дозами под мониторингом; не использовать рутинно |
| Промедол | Не является предпочтительным опиоидом при ОКС | Менее выраженная доказательная база, риск угнетения дыхания и гемодинамических нарушений | Не выбирать при наличии возможности применения морфина по протоколу |
| Метамизол натрия | Не предназначен для купирования типичной ишемической боли | Не устраняет миокардиальную ишемию, возможны гипотензия и редкие тяжёлые гематологические реакции | Не заменяет опиоидную аналгезию при интенсивной загрудинной боли |
| Кеторолак | При ОКС не рекомендуется | Повышение риска инфаркта, тромбоза, кровотечения и острого повреждения почек | Избегать, особенно при антитромботической терапии и нарушении функции почек |
Таким образом, в представленном перечне наиболее обоснованным вариантом является внутривенный морфин, но его применение должно быть ограниченным, титрованным и сопровождаться одновременной диагностикой и лечением ишемии: регистрацией ЭКГ в динамике, мониторингом жизненно важных функций и своевременной реперфузионно-инвазивной стратегией по показаниям.