2) выраженная общемозговая симптоматика на фоне артериальной гипертензии
3) длительность симптомов остро возникшего неврологического дефицита менее 24 часов (+)
4) развитие менингеального синдрома на фоне воспалительного ответа
Правильный ответ: 3. В классическом определении транзиторная ишемическая атака характеризуется внезапно возникшим очаговым неврологическим дефицитом, который полностью регрессирует в течение 24 часов. Для догоспитального этапа особенно важно распознать преходящую слабость или онемение в конечностях, асимметрию лица, нарушение речи, внезапную потерю зрения, атаксию или выраженное головокружение, поскольку даже полностью регрессировавшие симптомы могут быть предвестником ишемического инсульта.
Следует учитывать современную тканевую концепцию: ТИА — это транзиторный эпизод неврологической дисфункции вследствие фокальной ишемии головного или спинного мозга либо сетчатки без признаков острого инфаркта. Поэтому длительность менее 24 часов сама по себе не является абсолютным критерием: при наличии очага острой ишемии на МРТ с диффузионно-взвешенными изображениями состояние расценивают как ишемический инсульт, даже если симптомы полностью исчезли. В условиях скорой помощи пациент с подозрением на ТИА должен рассматриваться как пациент с возможным инсультом и направляться по соответствующему маршруту.
Гемикраниалгия, фотофобия и головокружение чаще указывают на мигрень или вестибулярный синдром, но не подтверждают ТИА без очаговой симптоматики. Общемозговые проявления на фоне артериальной гипертензии неспецифичны и могут встречаться при гипертензивной энцефалопатии; менингеальный синдром с воспалительным ответом характерен прежде всего для инфекционного поражения оболочек мозга. При дифференциальной диагностике необходимо срочно исключить гипогликемию, внутримозговое кровоизлияние, эпилептический приступ и другие состояния, имитирующие инсульт.
| Состояние | Типичные признаки | Нейровизуализация | Тактика на догоспитальном этапе |
|---|---|---|---|
| Транзиторная ишемическая атака | Внезапный очаговый дефицит с полным регрессом; преходящая афазия, гемипарез, амавроз, атаксия | Нет признаков острого инфаркта; КТ часто без изменений, МРТ DWI наиболее чувствительна | Оценка времени начала, шкала FAST/CPSS или NIHSS, измерение глюкозы, срочная транспортировка в инсультный центр |
| Ишемический инсульт | Очаговый неврологический дефицит сохраняется либо имеется подтверждённый инфаркт при кратковременном регрессе симптомов | Очаг ишемии на МРТ DWI; при КТ на ранних сроках изменения могут отсутствовать | Немедленная маршрутизация, определение возможности реперфузионной терапии, контроль дыхания и гемодинамики |
| Гипогликемия | Потливость, тремор, тахикардия, спутанность сознания, судороги; возможны очагоподобные симптомы | Обычно без специфических острых изменений | Немедленное измерение гликемии; при нарушении сознания — коррекция гипогликемии по протоколу |
| Мигрень с аурой | Постепенное развитие позитивных симптомов: мерцание, парестезии, затем головная боль, фотофобия, тошнота | Как правило, без очагового инфаркта; впервые возникшие симптомы требуют исключения инсульта | Не исключать инсульт только на основании анамнеза мигрени; при атипичном приступе — срочная оценка |
| Гипертензивная энцефалопатия | Головная боль, тошнота, нарушение сознания, судороги, зрительные расстройства; возможен синдром задней обратимой энцефалопатии | Возможен вазогенный отёк, особенно в теменно-затылочных областях на МРТ | Контролируемое снижение критически высокого АД, мониторинг, исключение инсульта и внутричерепного кровоизлияния |
| Менингит или менингоэнцефалит | Лихорадка, интенсивная головная боль, ригидность затылочных мышц, нарушение сознания, воспалительные изменения | КТ выполняют по показаниям перед люмбальной пункцией; диагноз подтверждается исследованием спинномозговой жидкости | Изоляция по показаниям, срочная госпитализация, начало антибактериальной терапии в соответствии с протоколом |
Таким образом, в представленном тесте выбирают вариант 3, однако в клинической практике диагноз ТИА устанавливают с учётом характера симптомов, их полного регресса и отсутствия подтверждённого острого инфаркта, а не только по продолжительности эпизода.