2) происходит внезапная потеря сознания
3) наблюдается двигательное возбуждение с последующей потерей сознания
4) наблюдается постепенное снижение сознания до полной потери (+)
Правильный ответ: 4. При гипергликемической коме нарушение сознания обычно нарастает постепенно: от слабости, жажды, сонливости и заторможенности до сопора и полной комы. Основные механизмы — выраженная дегидратация, гиперосмолярность плазмы, гипоперфузия мозга, а при диабетическом кетоацидозе дополнительно — метаболический ацидоз и токсическое действие кетоновых тел.
Для кетоацидотического состояния характерны глубокое шумное дыхание Куссмауля, запах ацетона, тошнота, рвота и боли в животе; при гиперосмолярном состоянии преобладают выраженная дегидратация и неврологические симптомы. Внезапная потеря сознания более типична для тяжёлой гипогликемии, хотя при любом нарушении сознания необходимо немедленно измерить капиллярную глюкозу и исключить другие причины комы.
На догоспитальном этапе оценивают проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение, обеспечивают венозный доступ, проводят мониторинг, определяют гликемию и по возможности кетонемию. Лечение включает осторожную регидратацию изотоническими кристаллоидами, коррекцию электролитных нарушений и введение инсулина по действующему протоколу после оценки уровня калия; при снижении калия инсулинотерапию начинают только после его коррекции.
| Признак | Диабетический кетоацидоз | Гиперосмолярное гипергликемическое состояние | Гипогликемия |
|---|---|---|---|
| Темп развития | Обычно часы или сутки | Чаще несколько суток | Минуты или десятки минут |
| Сознание | Постепенно угнетается: заторможенность, сопор, кома | Постепенное угнетение, возможны судороги и очаговая неврологическая симптоматика | Внезапное возбуждение, спутанность сознания, быстрое развитие комы |
| Гликемия | Значительно повышена, обычно ≥13,9 ммоль/л | Часто резко повышена, нередко ≥33,3 ммоль/л | Обычно ниже 3,9 ммоль/л; клинически значимая гипогликемия — менее 3,0 ммоль/л |
| Кетоновые тела | Выраженно повышены | Нормальные или умеренно повышены | Не являются ведущим признаком |
| Кислотно-основное состояние | Метаболический ацидоз, снижение pH и бикарбоната | pH обычно сохранён или снижен незначительно | Выраженного метаболического ацидоза обычно нет |
| Дыхание и запах | Дыхание Куссмауля, запах ацетона | Дыхание чаще без специфических изменений | Потливость, тремор, тахикардия; дыхание Куссмауля нехарактерно |