2) хронической почечной недостаточностью (+)
3) тахикардией
4) хронической сердечной недостаточностью
Правильный вариант — 2) хроническая почечная недостаточность. Каптоприл является ингибитором ангиотензинпревращающего фермента и уменьшает образование ангиотензина II. В результате снижается тонус преимущественно выносящей артериолы клубочка, что может привести к падению внутриклубочкового давления и скорости клубочковой фильтрации. При выраженной хронической болезни почек, особенно на фоне её декомпенсации, гиповолемии или острого повреждения почек, повышается риск дальнейшего ухудшения функции почек, гиперкалиемии и накопления препарата.
Важно, что хроническая болезнь почек сама по себе не является абсолютным противопоказанием к терапии ингибиторами АПФ: при стабильном состоянии и наличии альбуминурии они обладают нефропротективным эффектом. Однако требуется начинать лечение с меньшей дозы и контролировать артериальное давление, концентрацию креатинина и калия через 1–2 недели. Существенное повышение креатинина, выраженная гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз артерии единственной функционирующей почки или острое повреждение почек являются основаниями для отмены либо временного отказа от препарата.
Брадикардия и тахикардия не относятся к прямым противопоказаниям к каптоприлу, поскольку препарат не оказывает значимого отрицательного хронотропного действия. При хронической сердечной недостаточности, напротив, ингибиторы АПФ являются базисной терапией, если отсутствуют гипотензия, выраженная почечная дисфункция или гиперкалиемия. При гипертензивной неотложности необходимо также исключить поражение органов-мишеней; при гипертензивной чрезвычайной ситуации требуется госпитализация и применение управляемой парентеральной терапии.
| Состояние пациента | Отношение к каптоприлу | Тактика |
|---|---|---|
| Выраженная хроническая болезнь почек или быстрое ухудшение функции почек | Высокий риск снижения СКФ, гиперкалиемии и азотемии | Не назначать без оценки креатинина, СКФ и калия; при декомпенсации препарат обычно отменяют или временно не применяют |
| Острое повреждение почек | Возможное усиление снижения клубочковой фильтрации | Исключить гиповолемию, нефротоксические препараты и реноваскулярную патологию; каптоприл временно не применять |
| Гиперкалиемия | Ингибирование альдостерона может дополнительно повысить уровень калия | Коррекция калия и поиск причины; при клинически значимой гиперкалиемии препарат противопоказан до стабилизации состояния |
| Хроническая сердечная недостаточность | Показание при отсутствии противопоказаний | Назначать с титрацией дозы и контролем артериального давления, креатинина и калия |
| Брадикардия | Не является прямым фармакологическим противопоказанием | Оценить причину брадикардии и гемодинамическую стабильность пациента |
| Тахикардия | Не является прямым противопоказанием | Лечить основную причину тахикардии: боль, гиповолемию, аритмию, лихорадку или сердечную недостаточность |
Итог: в тестовой ситуации каптоприл не выбирают при хронической почечной недостаточности, особенно при её декомпенсации; при стабильной хронической болезни почек препарат может применяться только индивидуально и под лабораторным контролем.