2) с обзиданом
3) с физической нагрузкой (+)
4) Вальсальва
Наиболее информативной и физиологичной пробой для выявления латентной обструкции выносящего тракта левого желудочка при гипертрофической кардиомиопатии является проба с физической нагрузкой, предпочтительно стресс-эхокардиография с непрерывной регистрацией допплеровского градиента. При нагрузке увеличиваются сократимость миокарда и скорость кровотока через выносящий тракт, а относительное уменьшение наполнения левого желудочка способствует переднесистолическому движению передней створки митрального клапана и нарастанию динамической обструкции. Одновременно оценивают появление симптомов, динамику артериального давления, ишемические изменения и желудочковые аритмии.
Латентной считают обструкцию, которая отсутствует или минимальна в покое, но появляется при провокации; гемодинамически значимым обычно рассматривают пиковый градиент в выносящем тракте левого желудочка ≥50 мм рт. ст. при нагрузке. Проба Вальсальвы и нитроглицерин также могут увеличивать градиент за счёт снижения венозного возврата и преднагрузки, однако они менее физиологичны и хуже воспроизводят повседневную нагрузку. Обзидан (пропранолол), напротив, снижает частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда, поэтому обычно уменьшает выраженность динамической обструкции и не используется для её провокации.
Таким образом, при выборе одного ответа правильным является вариант с физической нагрузкой. Предпочтительно выполнять исследование в специализированном кабинете функциональной диагностики с ЭКГ-мониторированием и эхокардиографической оценкой градиента до, во время и после нагрузки; при невозможности физической нагрузки применяют другие провокационные манёвры или фармакологические методы по показаниям.
| Метод | Основной физиологический эффект | Влияние на обструкцию | Диагностическая роль |
|---|---|---|---|
| Физическая нагрузка | Повышение сократимости, тахикардия, относительное уменьшение наполнения левого желудочка | Может значительно увеличивать градиент в выносящем тракте левого желудочка | Предпочтительный метод выявления латентной обструкции; воспроизводит нагрузочные симптомы |
| Проба Вальсальвы | Снижение венозного возврата и преднагрузки | Может провоцировать или усиливать динамическую обструкцию | Дополнительный bedside-манёвр; менее физиологичен, чем нагрузочная проба |
| Нитроглицерин | Венодилатация, уменьшение преднагрузки и объёма левого желудочка | Способен увеличивать градиент в выносящем тракте | Фармакологическая провокация, применяется ограниченно и под контролем гемодинамики |
| Обзидан (пропранолол) | β-адреноблокада, уменьшение частоты сердечных сокращений и сократимости | Обычно снижает выраженность динамической обструкции | Терапевтический тест или лечение, но не стандартная провокационная проба |
| Стресс-эхокардиография | Совмещение провокации с непосредственной оценкой гемодинамики | Позволяет измерить пиковый градиент и выявить переднесистолическое движение митрального клапана | Оптимальный инструмент функциональной диагностики при подозрении на латентную обструкцию |