- повышение симпатических влияний на сердце
- инфаркт миокарда (+)
- назначение В-адреномиметиков
- назначение М-холинолитиков
Инфаркт миокарда может ухудшать проведение возбуждения по пучку Гиса вследствие ишемии, отёка и последующего некроза волокон специализированной проводящей системы. Наиболее клинически значимы поражение межжелудочковой перегородки и передний инфаркт миокарда, при которых возможно повреждение системы Гиса—Пуркинье. Это проявляется внутрижелудочковой блокадой, расширением комплекса QRS, развитием атриовентрикулярной блокады II типа Мобитц II или полной АВ-блокадой.
Повышение симпатических влияний, β-адреномиметики и М-холинолитики обычно ускоряют проведение через атриовентрикулярный узел и уменьшают выраженность вагусного торможения. Однако их влияние на дистальную систему Гиса—Пуркинье ограничено: при органическом повреждении проводящих волокон они не устраняют структурный блок. Поэтому среди предложенных вариантов именно инфаркт миокарда является причиной ухудшения проведения по пучку Гиса.
При оценке ЭКГ важно отличать функциональное замедление проведения в АВ-узле от поражения инфра-гисовской проводящей системы. Для последнего более характерны широкие комплексы QRS, блокада ножек пучка Гиса, бифасцикулярная блокада и внезапное прогрессирование до полной АВ-блокады, особенно на фоне острого коронарного синдрома.
| Фактор | Влияние на проводящую систему | Возможные ЭКГ-признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Инфаркт миокарда | Ишемия, отёк и некроз волокон пучка Гиса и системы Пуркинье | Расширение QRS, блокада ножек, АВ-блокада Мобитц II или полная АВ-блокада | Высокий риск прогрессирования нарушения проводимости и нестабильного замещающего ритма |
| Повышение симпатической активности | Ускорение автоматизма и преимущественно АВ-проведения | Укорочение интервала PR, увеличение частоты сердечных сокращений | Не является типичной причиной органического блока пучка Гиса |
| β-адреномиметики | Положительное хроно- и дромотропное действие, главным образом на АВ-узел | Тахикардия, возможное сокращение PR | Не устраняют блок при структурном повреждении системы Гиса—Пуркинье |
| М-холинолитики | Снижение парасимпатического влияния и улучшение АВ-проведения | Синусовая тахикардия, уменьшение вагусного замедления | Эффект ограничен при дистальной, инфра-гисовской блокаде |