2) субэндокардиальных
3) интрамуральных
4) одновременно во всех слоях миокарда
Правильный ответ: 1) субэпикардиальные слои. В норме возбуждение желудочков распространяется преимущественно от субэндокардиальных отделов к субэпикардиальным, а реполяризация начинается в обратной последовательности — раньше в субэпикардиальных кардиомиоцитах и затем распространяется в сторону эндокарда. Это связано с меньшей длительностью потенциала действия клеток эпикарда по сравнению с эндокардиальными и особенно с отдельными участками среднего слоя миокарда.
Раннее начало реполяризации в эпикарде обусловлено особенностями трансмембранных ионных токов, в том числе большей выраженностью быстро активируемого transient outward K+-тока (Ito) и более ранним восстановлением мембранного потенциала. Несмотря на противоположное направление деполяризации и реполяризации, на электрокардиограмме это обычно формирует положительный зубец T в тех же отведениях, где комплекс QRS преимущественно положительный. Такое соответствие называется конкордантностью комплекса QRS и зубца T.
Одновременная реполяризация всех слоёв физиологически не происходит. Различия во времени восстановления электрической активности формируют трансмуральную дисперсию реполяризации; в норме она ограничена, но при ишемии, гипертрофии, электролитных нарушениях или действии лекарственных препаратов может увеличиваться и способствовать появлению изменений сегмента ST, зубца T и повышению риска желудочковых аритмий.
| Параметр | Деполяризация | Реполяризация | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Начало процесса | Преимущественно субэндокардиальные отделы, затем система Пуркинье и рабочий миокард | Преимущественно субэпикардиальные отделы | Определяет нормальную последовательность электрического восстановления желудочков |
| Основное направление | От эндокарда к эпикарду, с распространением от верхушки к базальным отделам | От эпикарда к эндокарду | Нарушение направления может изменять морфологию комплекса ST–T |
| Электрофизиологическая основа | Быстрая деполяризация мембраны и формирование потенциала действия | Инактивация кальциевого тока и преобладание калиевых токов, возвращающих мембранный потенциал к исходному уровню | Изменение длительности потенциала действия влияет на интервал QT |
| Отражение на ЭКГ | Комплекс QRS | Сегмент ST и зубец T | Оцениваются длительность QT, корригированный QT, форма и направленность зубца T |
| Физиологический результат | Сокращение желудочков | Восстановление возбудимости и подготовка к следующему циклу | Нарушение реполяризации повышает электрическую неоднородность миокарда |